Traitement général des intoxications

a) Généralités.

b) Principes de base du traitement général d'une intoxication

c) Etapes chronologiques du traitement

  


                         

a) Généralités.

Pourquoi un tel sujet ?  Pourquoi ne pas se limiter au traitement spécifique des intoxications ?    Car, dans de très nombreux cas, un diagnostic d'intoxication est posé mais la nature du toxique implique reste inconnue; or, différentes mesures thérapeutiques peuvent alors permettre de sauver l'animal.   Retenir qu'en cas d'intoxication ou de suspicion d'intoxication, il est très important de traiter le patient (signes et symptômes qu'il exprime) et non pas le toxique.    Pourtant, tenter de préciser le diagnostic et de déterminer la nature du toxique impliqué reste important.   Dans le but:
- d'utiliser éventuellement une antidote spécifique
- de déterminer la source de l'intoxication et d'être en mesure de protéger les autres animaux et les hommes qui pourraient y accéder
- de fournir une preuve de l'intoxication car, au niveau médico-légal, les signes cliniques seuls ne sont pas une preuve.
Donc, ne pas oublier d'effectuer les prélèvements nécessaires  à la détermination de la nature du toxique impliqué (sang, urine, liquide gastrique, source du toxique et \ ou son contenant).
  
 

1- Avant tout, séparer l'animal de la source du toxique:  transporter l'animal à la clinique vétérinaire réalise généralement cet objectif, dans le cas d'un animal non transportable, penser à faire changer l'eau et les aliments.

2- Restaurer les fonctions vitales et stabiliser l'animal

3- Agir sur le toxique:  -  Limiter son absorption.   -  Utiliser un antidote spécifique -  Accélérer son élimination.

4- Faire un traitement symptomatique de soutien et suivre l'état de l'animal

5- Éduquer le propriétaire de l'animal. 
 
 

 
 
Vous pouvez alors téléphoner a un centre antipoison en attendant que l'animal arrive à la clinique.   N.B.: divers produits ne sont pas toxiques après ingestion.

Faire venir l'animal à la clinique, le plus rapidement possible. En demandant au propriétaire:
-  de transporter l'animal calmement et de se méfier d'éventuelles griffures ou morsures (le comportement de l'animal peut être grandement modifié).
-   d'amener la source du poison suspecte et\ou son contenant
-   de recueillir, en cas de vomissements, le vomitus dans un sac ou un bocal propre.

En cas d'extrême urgence, il peut être préférable de faire donner les premiers soins par le propriétaire:
-  En cas de contamination oculaire (rincer immédiatement l'oeil à l'eau claire pendant 20 à 30 min.)
-  En cas d'ingestion d'un poison et si vous estimez qu'il sera trop tard pour faire vomir l'animal lorsqu'il arrivera à la clinique (aux contre-indications- utilisation de sirop d'ipéca ou d'eau oxygénée en solution à 3 %-voir plus loin)
C'est à vous de juger en fonction du cas.

N.B.: ne jamais faire boire de lait a un animal intoxiqué: le lait favoriserait l'absorption des toxiques liposolubles.
 
La fonction respiratoire:

Maintenir des voies aériennes fonctionnelles et une bonne ventilation.  Vous pouvez avoir recours à:
-  L'intubation endotrachéale (chez un animal comateux ou anesthésie)
-  Une trachéostomie (chez un animal vigile et sous anesthésie locale)
-  La respiration artificielle en utilisant un respirateur ou par compression manuelle du ballon des appareils à anesthésie (utiliser un mélange 50 % air-50 % oxygène).

La fonction cardio-vasculaire: 

Maintenir un volume circulant, une fonction cardiaque, une perfusion tissulaire corrects.   En cas d'hypovolemie
-  Due a une hémorragie: transfusion de sang total (jusqu'à restauration d'une hématocrite égale à 75 % de la normale)
-  Due à une perte de fluides uniquement: perfusion de Ringer Lactate.
En cas de troubles de l'activité cardiaque:
-  Massages cardiaques
-  Administration de substances inotropes et chronotropes positives  tel que le Gluconate de Ca (IV très lente) toujours sous surveillance de l'activité électrique du coeur.
En cas de troubles graves de la perfusion tissulaire: Corticosteroides (Dexamethasone).
-  Il faut commencer par ressusciter l'animal, si nécessaire, et le stabiliser.
 
 
Les méthodes utilisées varient en fonction de la voie de contamination, mais ne pas oublier, dans tous les cas, et avant tout, de séparer l'animal de la source du toxique.

Après ingestion:  Différents procédés permettent de limiter la résorption digestive du toxique ingéré.

 - Vidange gastrique

Induction du vomissement
NE JAMAIS FAIRE VOMIR UN ANIMAL    APRES INGESTION DE:
Caustiques-Corrosifs (acide, base, eau de Javel ...)
Hydrocarbures (essence...)

Lors de leur ingestion, ces produits ont déjà lésé la muqueuse oesophagienne (épithélium abrase et musculeuse ..) et de plus, ils fragilisent la paroi stomacale.  Faire vomir un animal avant ingéré ce type de substance pourrait entraîner une rupture de l'estomac et des lésions irréversibles voir une rupture de l'oesophage.   N.B.: lors d'ingestion de caustiques ou de corrosifs des lésions sont généralement visibles dans et autour de la bouche.

Les antiémétiques (phénotiazines, diazepam et autres benzodiazepines, barbituriques, antihistaminiques, codéine...).  Lors de :  Grande faiblesse, de coma,  Convulsions (sauf si contrôlé), d'absence de réflexe, de toux et\ou de déglutition afin d'éviter des accidents de fausse déglutition

Émétiques utilisés:
Apomorphine:
Un émétique d'action centrale, inefficace dans les états dépressifs.  C'est un émétique de choix chez le Chien (sauf en cas d'état dépressif)
0.03 mg\kg IV ou   0.04 mg\kg IM.   Préférer la voie intraveineuse car l'induction du vomissement est quasi immédiate et les vomissements sont moins prolongés.   Un surdosage peut entraîner une dépression respiratoire, une dépression du SNC, réversibles sous l'action d'antagonistes des narcotiques: naloxone (NARCAN) 0.04 mg\kg IV, levallorphan (LORFAN) 0.02 mg\kg IV.
Le sirop d'ipéca:
Un émétique d'action mixte, efficace dans les états dépressifs. 
Chien 1-2.5 ml\kg per os;   Chat  3.3 ml\kg per os (diluer a 50 % dans l'eau pour atténuer le goût, possibilité d'utiliser une sonde gastrique;   Porc  15-20 ml\kg per os
Le vomissement doit se produire dans les 10 à 30 min. suivant l'administration.  Un deuxième dose peut être administré après 30 min., si le vomissement n'a pas eu lieu.  Mais si cette dose reste inefficace, il faut procéder à un lavage gastrique car le sirop d'ipéca est cardiotoxique (arythmie, mort).    Attention, ne pas confondre le sirop avec l'extrait d'ipéca qui est 14 fois plus concentré et qui est a proscrire en raison de sa cardiotoxicité élevée.    N.B.: De nombreux foyers disposent de sirop d'ipéca dans leur pharmacie (campagnes de promotion en Amérique du Nord auprès des familles possédant des enfants).
La Xylazine: 
Un émétique agissant par stimulation des récepteurs adrénergiques a2, très efficaces chez le chat 1.1 mg\kg IM ou SC.    Mais, attention, risque d'aggraver une dépression respiratoire et d'entraîner une bradycardie.  Ces effets secondaires sont antagonistes par la Yohimbine (bloque les récepteurs a2).  Utiliser cette substance à très faible dose (0.1 mg\kg IV) afin de ne pas antagoniser l'action émétique de la Xylazine.  Certains auteurs préconisent d'utiliser la Yohimbine en prévention.
Le sulfate de Veratrine:
Un émétique d'action périphérique. 100 % efficace chez le Porc,  7.5 mg SC.  Contre-indique chez le chat et le chien.
L' eau Oxygéné (Solution à 3 %): 
Peut être utilisée chez le chat et le chien 1 à 2 ml\kg, si le vomissement n'a pas lieu 10 min., après, la dose peut être répétée une fois.   Attention, ne pas confondre avec de l'eau oxygénée concentrée utilisée pour la décoloration des cheveux.
Le Chlorure de Sodium:
Il est efficace chez les petits animaux mais à ne pas recommander en raison de leur grande sensibilité à l'intoxication par le sel (Hypernatrémie).
En résumé:

Chien, apomorphine (sauf état dépressif) ou sirop d'ipéca
Chat,  sirop d'ipéca ou Xylazine
Porc,  sulfate de Veratrine ou Sirop d'ipéca

N.B.: Ne pas oublier de conserver le vomiture pour analyses.


 - lavage gastrique

Les Indications : 
 
- Chez le cheval et - Chez les petits animaux, si induire le vomissement n'est pas contre-indique, préférer l'emploi d'émétique au lavage gastrique qui est généralement moins efficace et plus complexe à mettre en œuvre.   Le lavage gastrique est indiqué lorsqu'on n'a pas réussi à induire le vomissement après ingestion d'antiémétiques, lorsque induite le vomissement n'est pas sécuritaire (coma par ex.).

Les Contre-indications:
 
Après ingestion de caustiques ou corrosifs
En cas de convulsions (sauf contrôlées).
La technique: 
 
Il est important de respecter une bonne technique, elle va conditionner l'efficacité du lavage:

-  Agir sur un animal inconscient ou légèrement anesthésié
-  Intubation endotrachéale.  Le tube doit sortir de la bouche afin d'éviter l'aspiration du
 contenu stomacal.
-  Utiliser un tube endogastrique le plus large possible (règle: du même calibre que la
 sonde endotrachéale) l'insérer d'une longueur égale à la distance existant entre le bout
 du nez et l'appendice xiphoïde. 
-  Abaisser la tête de l'animal
-  Remplir et vider l'estomac avec des fluides tièdes: eau ou saline additionné de charbon
 active:  5-10 ml\kg à chaque cycle remplissage-vidange et pour 8 à 15 cycles, les
 derniers rinçages doivent être clairs  conserver le premier rinçage pour analyses au
 dernier rinçage, laisser un quart de la suspension de charbon active dans l'estomac.

 - Accélération du transit par utilisation de purgatifs

Purgatifs salins
- Mode d'action:   Substances faiblement absorbées au niveau de la muqueuse intestinale et provoquant un appel d'eau dans la lumière intestinale; l'augmentation de volume de l'intestin stimule la motilité intestinale.

- Substances: Sulfate de Na   1g\Kg   per os; Sulfate de Mg ig\Kg per os.

De préférence, utiliser le sulfate de Na car il y a un risque de dépression du SNC avec le sulfate de Mg, suite à la résorption du Mg et hypermagnésemie.
L'hydroxyde de Mg (lait de magnésie) peut être également utilisé mais son efficacité est moindre.    Utiliser ces purgatifs en association avec du charbon active.

Purgatifs huileux
Ils peuvent être utilisés en cas d'intoxication par des substances liposolubles, mais généralement l'association charbon active - purgatif salin est largement aussi efficace.
Utiliser seulement de l'huile minérale (les huiles végétales ne sont pas recommandées car elles peuvent être absorbées au niveau de la muqueuse digestive).
Administrer 30 à 40 min. après l'administration du purgatif huileux, un purgatif salin.

Lavements
Ils peuvent être intéressants en cas d'intoxication par un composé non totalement résorbé en portion haute de l'intestin.  De plus, ils renforcent l'activité des purgatifs.
Utiliser de la saline ou de l'eau savonneuse tiède.  Ne pas exercer de pression importante, ni injecter rapidement de grands volumes.
Attention au risque de déshydratation et de déséquilibre électrolytique.

 - Utilisation d'adsorbants

On peut limiter la résorption digestive du toxique en l'adsorbant a la surface d'un composé non résorbé.    Utilisation combinée avec un émétique ou un lavage gastrique et avec un purgatif salin.    Le charbon active est l'adsorbant le plus efficace.    ATTENTION, seul le charbon d'ORIGINE VÉGÉTALE a un pouvoir adsorbant.  Il est active par pyrolyse puis oxydation contrôlée, ces deux opérations ayant pour effet d'augmenter le nombre de pores et donc la surface d'adsorption.

Ne jamais utiliser de charbon d'origine minérale ou animale. (un toast brûlé n'a aucun pouvoir adsorbant ..).    Le charbon active est capable d'adsorber le plupart des toxiques (insecticides, herbicides, alcaloïdes, barbituriques, éthylènes glycol ...); il est inactif sur les cyanures.    Il existe différentes préparations commerciales vétérinaires de charbon active:

-  Sous forme de poudre:    Forme la plus efficace à utilise en suspension dans l'eau: 1-4 g\Kg- 1g\5ml d'eau,   administration per os ou mieux par sonde gastrique se mettre dans un endroit facile à nettoyer.

-  Sous forme de comprimés:  25 % moins efficace que la poudre mais plus facile à manipuler.  Administrer un purgatif salin (sulfate de Na) 30 min. après l'administration de charbon active (sauf si la préparation commerciale utilisée contient déjà un purgatif).    Récemment, certains auteurs sont préconisé d'utiliser le charbon active 3 à 4 fois par jour, 2 à 3 jours de suite en cas d'intoxication. 
 
ATTENTION, l'efficacité du charbon active est grandement diminuée par le Sirop d'ipéca et les purgatifs huileux; ne pas l'associer à ces produits.    N.B: l'"Antidote Universelle" (2 parts de charbon active, 1 part d'hydroxyde de Mg, 1 part d'acide tannique) est beaucoup moins efficace que le charbon active seul; ne pas l'utiliser.
 
Neutralisation du toxique dans le tube digestif
 
- Les adsorbants:
Charbon végétal activé, charbon officinal: -  adsorbant le plus efficace, le plus polyvalent;  à administrer de préférence en suspension dans l'eau, quelques minutes à 24 heures après l'ingestion du toxique, si possible avant le vomitif; - doses: grands animaux: 250 à 500 g;  petits animaux: 5 à 50 g.

Autres adsorbants:  ils sont tous d'activité inférieure à celle du charbon végétal activé et donc ont un intérêt secondaire: - magnésie calcinée, -  kaolin,  -  antidote universel (charbon végétal activé 10 g ; magnésie 5g ; kaolin 5 g ; tannin 5 g; eau qs 200 ml).

Les antidotes chimiques généraux:

- Substances pouvant former avec les toxiques des combinaisons, des précipités insolubles et les neutraliser dans le tractus digestif.
- Souvent d'effets très limités et discutés. 
- Substances: - Eau albumineuse (protéines donnant des combinaisons insolubles avec les métaux lourds et neutralisant les acides et les bases),  -  tannins (précipitent les métaux lourds, les alcaloïdes,...) 
                    -l'hydrate ferrique (même action), 
                    - lait: souvent considéré comme l'antidote général par excellence: en fait le lait favorise l'absorption gastro-intestinale des toxiques liposolubles; donc une bonne règle; ne jamais administrer de lait.
 

Si l'on connaît la nature du toxique, on peut limiter son absorption en utilisant des substances capables de précipiter, inactiver, neutralise ou chélate le toxique non résorbé.   Par ex, les tannins précipitent les métaux lourds, les alcaloïdes...
Donc, pour limiter l'absorption digestive:
 
-  induire le vomissement ou lavage gastrique (sauf contre-indications).
-  administrer du charbon active,
-  administrer un purgatif salin.
après contamination cutanée:

Limiter l'absorption transcutanee et digestive (suite au léchage) en éliminant le toxique du pelage ou du plumage de l'animal.
Agir le plus vite possible (dans les 20 à 30 min.).
 
Méthode:            
 laver le pelage à l'eau ou à l'eau savonneuse (savon acide de préférence).  NE JAMAIS UTILISER DE SOLVANTS (White-spirit, essence ...)  rincer abondamment recommencer autant de fois que nécessaire  laver en douceur, ne pas frotter énergiquement la peau: ceci favoriserait l'absorption transcutanee
sécher.
L'animal est souvent en état de choc, le manipuler avec précaution.
La personne qui opère doit se protéger en portant des gants.
après contamination oculaire:
Rincer l'oeil à l'eau claire ou avec de la saline pendant 20 ou 30 min.  Agir le plus rapidement possible.  Ne pas utiliser d'agents neutralisants.  Examiner l'oeil au plus vite.

Si et seulement si on connaît la nature du toxique, et au cas ou une antidote spécifique existe, celle-ci doit être utilisée.  ATTENTION:  les antidote sont elles-mêmes toxiques; ne pas les utiliser à l'aveuglette.  L'utilisation d'une antidote spécifique ne dispense pas des étapes précédentes et suivantes.   Les antidotes spécifiques agissent de différentes façons: 
 
-           complexation avec le toxique, ce qui le rend inerte   ex: dimerca (B.A.L.) sur l'arsenic. 
-           Accélération de la conversion métabolique du toxique en un composé non toxique ex: thiosulfate sur les cyanures. 
-           Accélération spécifique de l'excrétion du toxique   ex: chlorure sur le bromure.
-           Compétition avec le toxique au niveau des principaux récepteurs;  ex: vit K1 et dérivés coumariniques   
-           blocage des récepteurs responsables des effets toxiques;  ex: sulfate d'atropine contre les inhibiteurs des cholinestérases. 
-           Restauration d'une fonction normale en réparant les effets du toxiques ex: bleu de méthylène dans la méthémoglobinémie induite par les nitrates.
 

 
 - Stimulation de l'excrétion rénale:
Utilisation de diurétique

ATTENTION, l'état d'hydratation et la fonction rénale doivent être normaux.
 
Produits utilisés:-   Mannitol 2g\kg\H en perfusion; -  Furosémide (Lasix) 2mg\kg toutes les 6-8 Hrs.   Il est très important de contrôler le débit urinaire suite à l'administration de diurétiques.  Celui-ci doit être au minimum de 0.1 ml\kg\mn.
 
Altération du pH urinaire

- Le principe:    
A l'état ionisé, les composés ne peuvent pas traverser les membranes cellulaires et ne subissent donc pas la réabsorption tubulaire.  En modifiant le pH urinaire, on peut jouer sur le degré d'ionisation des acides et des bases et ainsi les "piéger" dans l'urine.   Les acides faibles tels que l'acide acétylsalicylique, certains barbituriques, l'éthylène glycol ... restent ionisés dans une urine alcalinisée.
Les bases faibles telles que les amphétamines, la strychnine... restent ionisées dans une urine acidifiée.   N.B. Les acides et les bases fortes se trouvent naturellement à l'état ionisé dans l'urine.
 
-  Les agents  acidifiants:     
Chlorure d'ammonium (50mg toutes les 6 H).  Alcalinisants:  Bicarbonate de sodium (5mEq\kg\h dans la perfusion).  Surveiller le statut acido-basique de l'animal.
 
 
  - Dialyse péritonéale

Le principe:        
La large surface du péritoine est utilisée comme membrane d'échange entre des fluides placés dans la cavité péritonéale et le sang perfusant les organes abdominaux.   L'efficacité dépend de caractéristiques du toxique: -  Taille moléculaire;  - Degré de liaison aux protéines plasmatiques;  - Pharmacocinétique: plus le volume de distribution est large, plus l'efficacité de la dialyse diminue.  Les indications:   Indiquée en cas d'oligurie ou d'anurie.   Difficile à mettre en oeuvre chez les grands animaux.  Méthode lourde, longue mais qui peut être très efficace, notamment en cas d'intoxication à l'éthylène glycol et aux barbituriques.
 
La méthode:  
- Solution pour dialyse tiède; 
- Infuser 10 à 20 ml\kg de solution dans la cavité péritonéale;   - Attendre 30 à 60 min. - Retirer la solution.
-Infuser une nouvelle solution.   Répéter les cycles pendant 12 à 14 H où jusqu'à restauration de la fonction rénale.   N.B. le pH peut être modifié de façon à maintenir le toxique à l'état ionisé.
 
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Il est fonction des signes et des symptômes exprimes par l'animal:  
 
  
 Soutien de la fonction respiratoire.
  
 Soutien de la fonction cardio-vasculaire.

 Controle de la température du corps:
 
En Hypothermie; Garder l'animal dans un environnement chaud, sans courant d'air.   Couvertures-Tapis chauffant de chirurgie.  Manipuler les lampes à IR avec précaution (risque de brûlures et de déshydratation), sous surveillance permanente uniquement.     N.B. L'hypothermie ralentit les réactions métaboliques et donc les processus physiologiques de détoxification: il est donc très important de la combattre.    En Hypothermie: L'utilisation d'antipyrétiques est déconseillée en cas d'intoxication. Utiliser des sacs contenant de la glace des bains froids  des lavements avec des solutions froides une dialyse péritonéale avec une solution froide.  ATTENTION, ne pas sur corriger; il faut prendre la température très fréquemment.
Equilibre acide-base:

Le déséquilibre le plus fréquemment rencontre en cas d'intoxication est une acidose métabolique; Corriger avec du bicarbonate de Na.
En cas d'alcalose métabolique (très rare), corriger avec du chlorure d'ammonium.
ATTENTION de ne pas sur corriger; surveiller le statut acido-basique de l'animal.
Troubles nerveux :
   
En pratique, ils sont difficiles à corriger et l'on passe très vite d'un état dépressif à un état d'hyperactivité et vice-versa.  Dépression du SNC:   Contrôler de la même façon qu'une dépression respiratoire.    Se méfier des analeptiques en cas d'intoxication, préférer la respiration artificielle sous pression positive.  Lors d'hyperactivité et Convulsions:  1- Diazepam; 0.5 mg\kg IV ou IM toutes les 10 min., maximum 3 fois. 2- Si échec, Phenobarbital; 6 mg\kg IV.  3- Si échec, Pentobarbital dans le but d'induire une anesthésie.  Et tenir l'animal dans une pièce calme et obscure.
Traitement symptomatique et adjuvant:
- Très varié en fonction des troubles fonctionnels observés, mais une des préoccupations majeures du praticien est de soutenir les grandes fonctions, respiratoire et cardiaque.
-  Parmi les composés les plus utilisés:
-  caféine, théophylline: analeptiques cardiovasculaires et respiratoires, à action diurétique intéressante;
-  nicéthamide: analeptique respiratoire;
- heptaminol: tonicardiaque.  L'acéfylline d'heptaminol associe théophylline et heptaminol.
 - Pour les traitements symptomatiques appropriés voir chaque composé.

 
CONCLUSION:
 
Même sans connaître la nature du toxique et donc sans pouvoir utiliser un traitement spécifique, on a de bonnes chances de sauver l'animal; à condition d'agir vite et de façon rationnelle.