A) La rage chez l'homme
La maladie débute après une période d'incubation d'une trentaine de jours ( variable de 10 jours à plusieurs mois). Quelques prodromes précèdent le tableau clinique; douleurs, fourmillements au siège de la morsure, anxiété....
A la rage humaine s'appliquent les caractères généraux évoqués à propos de la rage animale: expression clinique nerveuse avec excitation psychomotrice; distinction artificielle entre rage spastique ( la plus fréquente), rage furieuse ( ou démentielle) et rage paralytique; polymorphisme clinique; issue régulièrement mortelle. Parmi les symptômes les plus évocateurs ou peut signaler le spasme hydrophobique, propre à l'homme. Les géglutitions de liquides entraînent un spasme pharyngé brutal et très douloureux qui bloque les voies aéro-digestives; cette crise qui se répète à chaque tentative de déglutition d'un liquide, terrorise le malade au point que souvent la seule présentation d'une boisson suffit à la provoquer (hydrophobie). L'hyperesthésie sensoriellepeut être également recherchée en soufflant sur la nuque ou le visage et se traduit par une aérophobie génératrice de frissons, voire de spasmes pharyngés.
Les signes généraux s'aggravent au cours de l'évolution qui est brève ( mort en 3 à 6 jours). La rage peut prendre, en fait, les aspects les plus variés et parfois montrer un tableau tout à fait atypique où l'hyperexcitabilité, l'hydrophobie, les paralysies peuvent manquer, ce qui explique qu'elle peut ne pas être reconnue.
B) Vaccination préventive des personnes ayant un risque élevé d'exposition.
Il est préférable d'utiliser des vaccins préparés sur culture cellulaire pour la vaccination humaine avant exposition car ils présentent moins de risques et sont plus efficaces que les vaccins préparés sur tissus nerveux. La vaccination avant exposition doit être proposée aux sujets ayant un risque élevé d'exposition comme le personnel de laboratoire qui travaille sur le virus rabique, les vétérinaires, les personnes manipulant des animaux ou celles qui sont chargées de surveiller la faune sauvage, ainsi que les autres personnes qui vivent ou qui voyagent dans des secteurs où la rage est endémique.
Cette vaccination doit de préférence se composer de trois doses complètes intramusculaires de vaccin antirabique préparé sur culture de tissus ayant une activité d'au moins 2,5 UI par dose, administrée aux jours 0, 7 et 28 ( à quelques jours près). La présence d'anticorps neutralisants chez les vacinés doit être contrôlée si possible sur des échantillons de sérum prélevés 1 à 3 semaines après la dernière dose. Chez l'adulte, le vaccin doit toujours être administré dans le deltoïde. Chez le jeune enfant, la face antérolatérale de la cuisse est également acceptable. La région fessière ne sera jamais utilisée pour injecter les vaccins, l'administration dans cette zone donnant lieu à des titres en anticorps neutralisants faibles. On a montré que les vaccins préparés sur culture de tissus ou les vaccins purifiés préparés sur embryon de canard ayant une activité d'au moins 2,5 UI par dose provoquent l'apparition d'un titre anticorps satisfaisant si l'administration intradermique de 0,1 ml de vaccins aux jours 0,7 et 28 est bien conduite. Le vaccin reconstitué doit être utilisé en totalité le plus tôt possible.
Chaque dose sera administrée avec une seringue et une aiguille différentes. L'utilisation par voie intradermique est particulièrement intéressante quand les contraintes économiques limitent la disponibilité du vaccin. La vaccination avant exposition au moyen de vaccin préparé sur cellule diploïdes humaines (HDC) administré par voie intradermique sera si possible pratiquée avant le début d'une prophyllaxie antipalustre; en effet, on a montré que le titre anticorps neutralisant est plus faible si le patient est traité par le phosphate de chlorquine. En cas d'impossiblité, le vaccin HDC sera administré par voie intramusculaire.
En cas de risque permanent d'exposition à la rage, il est conseillé de pratiquer régulièrement des injections de rappel. Les rappels seront administrés en fonction des critères suivants:
- toute personne qui travaille sur du virus rabique vivant dans un laboratoire de diagnostic, de recherche ou de production de vaccin, doit tous les 6 mois avoir une sérologie pour déterminer le titre anticorps neutralisants dirigés contre le virus rabique et le rappel administré quand le titre tombe en-dessous de 0,5 UI/ml. Les autorités compétentes doivent faire en sorte que tout le personnel soit convenablement immunisé.
- chez toutes les autres personnes soumises à un risque permanent d'exposition à la rage on pratiquera chaque année un titrage sur un échantillon de sérum des anticorps neutralisants dirigés contre le virus rabique; si le titrage tombe en dessous de 0,5 UI/ml un rappel sera administré. Un certificat de vaccination antirabique avant exposition sera livré et remis à la personne vaccinée, en précisant le type de vaccin utilisé, le fabricant, le numéro du lot, le protocole de vaccination utilisé, le titre en anticorps ( si la sérologie a été faite) et la survenue éventuelle de réactions allergiques.
C)Traitement de l'homme après exposition
GÉNÉRALITÉS
En cas d'exposition grave à la rage (catégorie III), il est recommandé d'associer le traitement local de la plaie, l'immunisation passive par des immunoglobulines antirabiques et la vaccination. Un nettoyage soigneux et immédiat de la plaie, associé à l'administration d'immunoglobulines antirabiques purifiées d'origine équine ou humaine et à l'injection d'un vaccin antirabique préparé sur culture cellulaire, immédiatement après l'exposition, garantit pratiquement une protection complète, et le risque de complications dues au traitement après exposition est bien moindre qu'avec les vaccins préparés sur tissu cérébral. La grossesse et le jeune âge ne sont jamais des contre-indications à la vaccination antirabique après exposition. Vu que la période d'incubation peut être longue, le sujet qui se présente tardivement pour une évaluation et un traitement, même plusieurs mois après avoir été mordu, doit être traité exactement comme si le contact venait d'avoir lieu.
Un certain nombre d'éléments doivent être envis agés pour prendre la décision d'administrer ou non un traitement après exposition :
- la nature du contact ;
- la présence de la rage dans la région où le contact a eu lieu ou dans la région d'où vient l'animal ;
- l'espèce animale en cause ;
- l'état clinique de l'animal et s'il est ou non vacciné, le type de vaccin utilisé et la possibilité de placer l'animal en observation ;
- les résultats des tests de laboratoire concernant la recherche de la rage chez l'animal s'ils sont disponibles.
Une morsure par un chien ou un chat apparemment en bonne santé peut justifier ou non la mise en route du traitement en fonction du risque perçu. Si l'animal impliqué est un vecteur de rage reconnu dans la zone où le contact à eu lieu, le traitement sera mis en route sans jamais attendre les résultats du diagnostic du laboratoire. Si l'animal est présumé enragé, il sera immédiatement euthanasié et son cerveau examiné au laboratoire. La plaie doit être parfaitement traitée et la sérothérapie et la vaccination instituées le plus tôt possible après l'exposition. Si l'espèce impliquée a peu de chances d'être contaminée par la rage, le traitement peut être différé en attendant le résultat des examens de laboratoire à condition que le diagnostic puisse être porté dans les 48 heures. La notification d'un résultat négatif par un laboratoire fiable justifie en général l'arrêt du traitement. Si l'animal impliqué est un chat ou un chien, il doit être placé en observation pendant 10 jours, de préférence sous le contrôle d'un vétérinaire. Le traitement peut être interrompu si l'animal reste en bonne santé pendant cette période. Le Comité estime toutefois que dans le cas d'un contact avec un animal autre qu'un chat ou un chien et qui est présumé enragé, la personne doit recevoir un traitement après exposition complet si l'animal n'est pas disponible et ne peut pas être euthanasié et examiné immédiatement pour la recherche de la rage dans un laboratoire fiable.
TRAITEMENT LOCAL DES PLAIES
Il importe de traiter localement et rapidement toutes les plaies par morsure et griffure qui pourraient être contaminées par le virus rabique, même si la personne se présente après un certain temps. Les premiers soins recommandés consistent à laver et à nettoyer soigneusement et immédiatement la plaie à l'eau et au savon, ou avec un détergent ou avec d'autres substances ayant une action létale prouvée sur le virus rabique. Les personnes habitant dans des zones infectées par la rage doivent être informées et savoir comment traiter simplement et localement une blessure, et mises en garde contre tout geste qui pourrait contaminer davantage la plaie. On évitera, si possible, de suturer les plaies ; si la suture est nécessaire, on procédera tout autour de la plaie à des infiltrations d'immunoglobulines antirabiques. Si indiqué, ce traitement local sera suivi d'autres traitements comme l'administration d'antibiotiques ou la prévention du tétanos.
ADMINISTRATION D'IMMUNOGLOBULINES ANTIRABIQUES
Les immunoglobulines antirabiques seront administrées devant toute exposition de catégorie III, et quel que soit le temps écoulé entre l'exposition et le début du traitement. Il existe deux types de préparation d'anticorps antirabiques susceptibles d'être utilisées :
les immunoglobulines antirabiques humaines et les immunoglobulines antirabiques équines. Avant l'administration d'immunoglobulines d'origine équine, pratiquer un test cutané. La dose recommandée est de 20 UI/kg de poids corporel pour les immunoglobulines humaines et de 40 UI/kg de poids corporel pour les immunoglobulines équines. La plus grande quantité possible sera administrée en infiltration autour des blessures, si l'administration est anatomiquement faisable. Le reste sera administré par voie intramusculaire (région fessière) en une seule dose, qui sera suivie d'une vaccination complète.
Les immunoglobulines antirabiques d'origine équine sont disponibles dans de nombreux pays et sont beaucoup moins coûteuses que celles d'origine humaine. La plupart des préparations d'immunoglobulines équines actuellement disponibles sont hautement purifiées et relativement sûres ; un test cutané doit néanmoins toujours être réalisé préalablement.
ADMINISTRATION DU VACCIN
Le protocole vaccinal recommandé dans une situation donnée dépend du type et de l'activité du vaccin disponible.
- Un contact avec des rongeurs, des lapins ou des lièvres n'exige pour ainsi dire jamais de traitement antirabique spécifique.
- S'il s'agit d'un chat ou d'un chien apparemment en bonne santé résidant dans un secteur à faible risque ou en provenant, et qu'il est placé en observation, on pourra alors retarder la mise en route du traitement.
- Cette durée d'observation ne s'applique qu'aux chats et aux chiens. A l'exception des espèces en voie de disparition ou menacée, les animaux domestiques et les animaux sauvages présumés enragés seront euthanasiés et leurs tissus examinés par les techniques de laboratoire appropriées.
Zoonoses/Sept. 2001
VACCINS ANTIRABIQUES PRÉPARÉS SUR CULTURES DE TISSUS OU VACCIN PURIFIÉ PRÉPARÉ SUR EMBRYON DE CANARD
L'activité de ces vaccins doit être au moins de 2,5 UI par dose unique humaine. Tous ces vaccins sont
considérés comme également sans danger et efficaces s'ils sont utilisés convenablement. Ils doivent être administrés conformément au calendrier suivant.
- Protocole d'administration par voie intramusculaire
Administrer une dose de vaccin aux jours 0, 3, 7, 14 et 30. Toutes les injections intramusculaires doivent être pratiquées dans le deltoïde ou, chez le petit enfant, dans la face antérolatérale du muscle de la cuisse. Le vaccin ne doit jamais être administré dans la région fessière.
Dans le protocole multisite court, dit protocole 2-1-1, on administre une dose dans le bras droit et une dose dans le bras gauche au jour 0, puis une dose par voie intramusculaire dans le deltoïde aux jours 7 et 21. Le protocole 2-1-1 suscite une réponse précoce en anticorps et peut être particulièrement efficace quand le traitement après exposition ne comporte pas l'administration d'immunoglobulines antirabiques.
- Protocole d'administration par voie intradermique
Administrer une dose (0,1 ml) de chaque côté, soit à l'avant-bras soit au bras, aux jours 0, 3 et 7 et une dose d'un seul côté , aux jours 30 et 90. L'emploi de ce protocole diminue considérablement le coût de la vaccination antirabique, vu que le volume total du vaccin nécessaire est bien inférieur à celui qui est requis avec les protocoles intramusculaires. Chaque dose sera administrée avec une seringue et une aiguille différentes. Les injections intradermiques ne seront pratiquées que par du personnel qui a été formé à cette technique. Après reconstitution, les flacons de vaccin seront conservés entre 4°C et 8°C et tout le contenu doit être utilisé le plus rapidement possible.
TRAITEMENT APRÈS EXPOSITION DE PERSONNES DÉJÀ VACCINÉES .
- Immunoglobulines antirabiques
Il est apparu que des immunoglobulines antirabiques d'origine équine provoquent des réactions indésirables chez 1 à 6 % des personnes vaccinées, même quand un test de sensibilité a été réalisé avant de les administrer. Le sérum antirabique non purifié sera chaque fois que possible évité.
- Vaccins préparés sur cultures de cellules et vaccin purifié préparé sur embryon de canard Aucune association causale n'a été établie entre ces vaccins et des effets indésirables graves. Une maladie sérique bénigne et des réactions urticariennes ont pu être observées après les rappels de certains de ces vaccins.
PROPHYLAXIE SANITAIRE
La lutte contre la rage humaine passe obligatoirement par la lutte contre la rage animale puisque cette maladie est une zoonose « exclusive ». Indépendamment du respect des mesures générales de prophylaxie sanitaire (cf. polycopié correspondant), on peut recommander un certain nombre de précautions pour les personnes se trouvant en zone d'enzootie rabique. Il faut désormais distinguer trois situations épidémiologiques : rage des carnivores sauvages terrestres (la moins dangereuse pour l'homme, car la contamination se fait presque toujours dans un contexte « extraordinaire »), la rage canine (la contamination peut être insidieuse, car l'excrétion du virus peut précéder de beaucoup l'apparition des symptômes), la rage des chiroptères (la contamination semble pouvoir être fréquemment insidieuse, l'épidémiologie est mal connue, les voies de transmissions à l'homme restent en partie mal expliquées). En France métropolitaine, aujourd'hui, seul le risque de contamination par une chauve souris reste possible dans l'état actuel des connaissances, mais à ce jour le risque semble infime, ce qui n'est pas le cas aux Etats-Unis.
Pour ces animaux, qui sont protégés en raison du risque de disparition de certaines espèces, aucune mesure de prophylaxie par contrôle des populations n'est actuellement envisagée par les autorités. Dans l'état actuel des connaissances, la présence d'une colonie de chauves-souris comportant des individus enragés ne constitue pas nécessairement un risque pour les riverains. Toutefois, on manque de recul pour proposer une attitude logique dans le cas où une telle situation se présenterait.
En zone d'enzootie, il importe tout spécialement de ne jamais recueillir, caresser ou transporter un animal sauvage, et surtout un renard. Plusieurs exemples ont déjà été signalés en France de personnes ayant dû suivre un traitement antirabique à la suite de contact qu'elles auraient fort bien pu éviter. Les mêmes précautions devront être respectées vis -à-vis des cadavres d'animaux sauvages en zone d'enzootie.
En cas de morsure par un animal d'origine inconnue, il est primordial d'essayer de l'identifier pour qu'il soit soumis à un examen vétérinaire et à la surveillance prévue. En cas de doute, ne jamais hésiter à consulter les services de l'Institut Pasteur ou d'un centre de traitement antirabique du pays, ou si le voyage à l'étranger est court, dès son retour.
L'application de mesures complémentaires médicales et sanitaires dans un pays à structure sanitaire correcte, permet d'éviter l'apparition de la rage chez l'Homme.
Ceci correspond cependant à un minimum. La disparition de la rage animale est le véritable objectif.